En 2016, el Colegio Americano de Cardiología (ACC) publicó el primer consenso de expertos en decisiones relacionadas al rol de terapias no estatinicas para disminución de LDL en pacientes con enfermedad cardiovascular ateroesclerótica. Desde esa fecha, se ha encontrado evidencia adicional y se han reforzado conceptos acerca de la eficacia y seguridad a largo plazo de los inhibidores de la proproteína convertasa subtilisina kexina tipo 9 (PCSK9) para la prevención secundaria de la enfermedad ateroesclerótica. Se destacan dos estudios del tema, FOURIER y SPIRE-1 y -2, estudiando evolocumab y bococizumab respectivamente. Adicionalmente, se resalta la nueva evidencia del beneficio del uso de ezetimibe asociado a estatinas posterior a un síndrome coronario agudo. Basados en estos nuevos datos respecto a la enfermedad cardiovascular ateroesclerótica se describe en el documento las actualizaciones y recomendaciones asociadas al tema.

FOURIER fue un estudio aleatorizado, doble ciego y controlado que incluyó 27.564 pacientes de prevención secundaria de alto riesgo entre 40 y 85 años de edad con enfermedad cardiovascular ateroesclerótica. Adicionalmente debían tener al menos un factor de riesgo mayor (edad > 65 años, antecedente de infarto de miocardio o ACV isquémico, tabaquismo, enfermedad arterial periférica sintomática) o dos factores de riesgo menores (antecedente de revascularización coronaria no asociado a infarto de miocardio, enfermedad coronaria residual >40% en dos grandes vasos, HDL <40 para hombres y <50 para mujeres, PCR >2 o síndrome metabólico). Los pacientes tenían LDL >70 mg/dL o no-HDL >100 mg/dL después de 4 semanas con una dosis estable de atorvastatina (mínimo 20 mg al día, con o sin ezetimibe) y con triglicéridos por debajo de 400 mg/dL. Los pacientes fueron aleatoriamente asignados para recibir evolocumab 140 mg cada 2 semanas o placebo como inyección subcutánea y fueron seguidos durante 2.2 años. A las 48 semanas, la reducción promedio en LDL con evolocumab comparado con placebo fue del 59%.

En comparación al placebo, el tratamiento con evolocumab redujo significativamente el riesgo de muerte por causa cardiovascular, infarto de miocardio, ataque cerebrovascular, hospitalización por angina inestable y revascularización coronaria. El estudio tiene una duración relativamente corta, por lo cual la eficacia a largo plazo es desconocida. Sin embargo, la magnitud de la reducción de riesgo de muerte cardiovascular parece aumentar con el tiempo, pasando de 16% en el primer año a 25% después del primer año.

Por otra parte, los autores estimaron que adicionar ezetimibe para reducir LDL provee a 5 años un número necesario a tratar (NNT) menor de 50 para prevenir 1 evento cardiovascular para pacientes de muy alto riesgo con LDL > 130 mg/dL y un NNT < 30 para pacientes de alto riesgo con LDL > 160 mg/dL. Adicionar un inhibidor de PCSK9 a una estatina para disminuir el LDL al menos al 50% tiene un NNT < 50 para pacientes con muy alto riesgo cardiovascular y LDL > 70 mg/dL y un NNT < 30 en pacientes con alto riesgo cardiovascular y LDL > 130 mg/dL.

En conclusión, desde la publicación de las guías para el manejo del colesterol ACC/AHA de 2013, se ha evaluado la seguridad y eficacia de las terapias no estatinicas (ezetimibe, niacina con laropiprant e inhibidores de PCSK9) adicionados a estatinas en pacientes con alto riesgo que han aportado información variable sobre los beneficios y daños de estos agentes en reducción de riesgo cardiovascular cuando son usados en combinación. Esto ha resultado en vacíos en las guías relacionadas con terapia no estatínica. El Consenso actual se enfoca en dichos vacíos en cuanto a la reducción de LDL y del riesgo de enfermedad cardiovascular ateroesclerótica por medio de algoritmos que resumen la evidencia según los diferentes grupos de pacientes, asumiendo que se encuentran ya recibiendo estatina en dosis óptimas que siguen siendo la terapia inicial más efectiva. Las recomendaciones buscan proveer una guía clínica práctica para médicos y pacientes en cuanto al uso de terapia no estatínica para reducir el riesgo cardiovascular.